BMJ 2021 ; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n627 (Publicado el 10 de marzo de 2021)Cite esto como: BMJ 2021;372:n627
Mientras realizaba su análisis de la vacuna contra el covid-19 de Pfizer-BioNTech en diciembre, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) fue víctima de un ciberataque. 1 Más de 40 megabytes de información clasificada de la revisión de la agencia se publicaron en la web oscura, y varios periodistas, incluidos The BMJ , y académicos de todo el mundo recibieron copias de las filtraciones. Procedían de cuentas de correo electrónico anónimas y la mayoría de los esfuerzos por interactuar con los remitentes no tuvieron éxito. Ninguno de los remitentes reveló su identidad y la EMA dice que está llevando a cabo una investigación criminal.
El BMJ revisó los documentos, que muestran que los reguladores tenían grandes preocupaciones sobre cantidades inesperadamente bajas de ARNm intacto en lotes de la vacuna desarrollada para la producción comercial.
Los científicos de la EMA encargados de garantizar la calidad de la fabricación (los aspectos químicos, de fabricación y de control de la presentación de Pfizer a la EMA) estaban preocupados por las “especies de ARNm truncadas y modificadas presentes en el producto terminado”. Entre los muchos archivos filtrados a The BMJ , un correo electrónico fechado el 23 de noviembre por un alto funcionario de la EMA describió una serie de problemas. En resumen, la fabricación comercial no estaba produciendo vacunas según las especificaciones esperadas y los reguladores no estaban seguros de las implicaciones. La EMA respondió presentando dos “objeciones importantes” a Pfizer, junto con una serie de otras preguntas que quería abordar.
El correo electrónico identificó “una diferencia significativa en el porcentaje de integridad del ARN/especies truncadas” entre los lotes clínicos y los lotes comerciales propuestos, de alrededor del 78 % al 55 %. Se desconocía la causa fundamental y el impacto de esta pérdida de integridad del ARN en la seguridad y eficacia de la vacuna “aún no se ha definido”, decía el correo electrónico.
Finalmente, el 21 de diciembre, la EMA autorizó la vacuna de Pfizer-BioNTech. El informe público de evaluación de la agencia, un documento técnico publicado en su sitio web, señala que “la calidad de este medicamento, presentado en el contexto de emergencia de la actual pandemia (covid-19), se considera suficientemente consistente y aceptable”. 2
No está claro cómo se satisficieron las preocupaciones de la agencia. Según uno de los correos electrónicos filtrados con fecha del 25 de noviembre, las noticias positivas procedían de una fuente no revelada en los EE. UU.: “Los últimos lotes indican que el porcentaje de ARN intacto ha vuelto a rondar el 70-75%, lo que nos deja cautelosamente optimistas de que se puedan obtener datos adicionales”. abordar el problema”, decía el correo electrónico.
¿Una falta cercana?
Tampoco está claro si los acontecimientos de noviembre constituyen un casi fracaso en la fabricación comercial de vacunas de ARNm.
La EMA dice que la información filtrada fue parcialmente manipulada y explica en un comunicado que “si bien los correos electrónicos individuales son auténticos, se seleccionaron y agregaron datos de diferentes usuarios, se crearon capturas de pantalla de múltiples carpetas y buzones de correo, y los perpetradores agregaron títulos adicionales”. 3
Pero los documentos ofrecen a la comunidad médica en general la oportunidad de reflexionar sobre las complejidades del control de calidad de las nuevas vacunas de ARNm, que incluyen todo, desde la cuantificación y la integridad del ARNm y los lípidos portadores hasta la medición de la distribución del tamaño de las partículas y la eficiencia de la encapsulación. De particular preocupación es la inestabilidad del ARN, una de las variables más importantes y relevantes para todas las vacunas de ARNm que hasta ahora ha recibido escasa atención en la comunidad clínica. Es una cuestión relevante no sólo para la vacuna de Pfizer-BioNTech sino también para las producidas por Moderna, CureVac y otros, 4 así como para una vacuna de ARNm de “segunda generación” que está buscando el Imperial College de Londres. 5
La inestabilidad del ARN es uno de los mayores obstáculos para los investigadores que desarrollan vacunas basadas en ácidos nucleicos. Es la razón principal de los estrictos requisitos de la cadena de frío de la tecnología y se ha abordado encapsulando el ARNm en nanopartículas lipídicas (recuadro).
“La molécula de ARNm completa e intacta es esencial para su potencia como vacuna”, escribieron el profesor de biofarmacia Daan JA Crommelin y sus colegas en un artículo de revisión en The Journal of Pharmaceutical Sciences a finales del año pasado. “Incluso una reacción de degradación menor, en cualquier lugar a lo largo de una cadena de ARNm, puede ralentizar gravemente o detener el rendimiento de traducción adecuado de esa cadena y, por lo tanto, dar como resultado la expresión incompleta del antígeno objetivo”. 6
Crommelin y sus colegas señalan que aún no se han desarrollado directrices regulatorias específicas para las vacunas basadas en ARNm, y los intentos del BMJ de aclarar los estándares actuales no tuvieron éxito.
Transparencia y confidencialidad
El BMJ preguntó a Pfizer, Moderna y CureVac, así como a varios reguladores, qué porcentaje de integridad del ARNm consideran aceptable para las vacunas contra la covid-19. Ninguno ofreció detalles específicos.
La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios, el regulador de medicamentos del Reino Unido, reconoció la falta de un porcentaje específico de integridad del ARN, pero se negó a proporcionar más detalles. “Los criterios de aceptación del límite de especificación son comercialmente confidenciales”, dijo la agencia en un correo electrónico.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) ordenó al BMJ que leyera sus documentos de orientación 7 8 y su revisión de la vacuna de Pfizer 9 , pero ninguno de ellos especifica el porcentaje de ARN que exige la agencia. Cuando se le pidió que comentara, el regulador señaló a Pfizer: “la información que usted busca y que no está incluida en el Memorando de revisión de la FDA debe dirigirse a Pfizer”.
En correspondencia posterior, la FDA, la EMA y el departamento gubernamental canadiense Health Canada declararon que la información específica relacionada con los criterios de aceptabilidad es confidencial.
Sin embargo, la EMA reconoció que la eficacia de la vacuna depende de la presencia de cantidades adecuadas de ARNm intacto. En el caso de los lotes comerciales que primero hicieron sonar la alarma, la agencia dijo a The BMJ que los niveles de ARNm truncado “y las cantidades de una proteína potencial producida por el ARNm truncado serían demasiado bajos para constituir un riesgo de seguridad”. La EMA no hizo comentarios sobre cómo el ARNm truncado podría afectar la eficacia. El problema se solucionó satisfactoriamente, subrayó la agencia, cuando el fabricante proporcionó más información.
Health Canada dijo a The BMJ que Pfizer había llevado a cabo investigaciones sobre la causa fundamental de la integridad reducida en los lotes de vacunas comerciales y que “se realizaron cambios en sus procesos para garantizar que la integridad mejorara y se alineara con lo observado en los lotes de ensayos clínicos”. .” Health Canada dijo que las tres agencias determinaron posteriormente que “no había preocupación con la integridad del ARN ni con ninguna otra especificación del producto”.
La correspondencia en los documentos filtrados sugiere que la FDA, Health Canada y EMA estaban alineados en especificaciones clínicamente calificadas sobre el porcentaje de integridad del ARNm. Health Canada ha confirmado al BMJ que los reguladores “han trabajado juntos para alinear esos requisitos”, pero todas las agencias se negaron a compartir con el BMJ cualquier detalle con el argumento de que dicha información era comercialmente sensible.
Pfizer también se negó a comentar sobre qué porcentaje de integridad de ARNm busca, ni abordará preguntas sobre la causa del porcentaje inesperadamente bajo de integridad de ARNm en ciertos lotes, dejando abierta la pregunta de si podría volver a suceder. Pfizer destacó: “Cada lote de vacunas es probado por el laboratorio oficial de control de medicamentos (el Instituto Paul Ehrlich de Alemania) antes del lanzamiento final del producto. Como resultado, la calidad de todas las dosis de vacunas que se comercializan en Europa se ha sometido a doble prueba para garantizar el cumplimiento de las especificaciones acordadas con las autoridades reguladoras”.
El director de asuntos corporativos de Moderna, Ray Jordan, se negó a responder a cualquiera de las preguntas de The BMJ y afirmó: “En este momento, Moderna no ofrecerá comentarios adicionales sobre estos temas”.
CureVac, cuya vacuna de ARNm se presentó para la “revisión continua” de la EMA en febrero de 10 , dijo a The BMJ que “es demasiado pronto para dar detalles”.
La escasez de información puede reflejar la falta de certeza, incluso entre los reguladores, sobre cómo evaluar plenamente la evidencia de esta nueva tecnología. El profesor Crommelin dijo a The BMJ que “para productos pequeños y de bajo peso molecular, la integridad del ingrediente farmacéutico activo suele ser cercana al 100%”.
¿Pero para las vacunas de ARNm? “La experiencia con la integridad del ARNm es limitada”.
Nanopartículas lipídicas: ¿adónde van y qué hacen?
Concebidas hace tres décadas, las terapias basadas en ARN 11 han inspirado durante mucho tiempo la imaginación por su potencial teórico para transformar las células del cuerpo en “una fábrica de medicamentos bajo demanda”. 12 Pero a pesar de las fuertes inversiones de la industria biotecnológica, la traducción desde el laboratorio hasta la cabecera del paciente se vio constantemente obstaculizada por la fragilidad del ARNm.
A lo largo de los años, los investigadores intentaron resolver la inestabilidad intrínseca encapsulando ARNm en nanoportadores hechos de polímeros, lípidos o materiales inorgánicos. Moderna, Pfizer-BioNTech, CureVac y el Imperial College London eligieron nanopartículas lipídicas (LNP) para sus vacunas contra el covid-19. Esto ha atraído la atención de especialistas en el campo de la biotecnología farmacéutica, algunos de los cuales han expresado su preocupación por nuevas incógnitas.
En una respuesta rápida publicada en bmj.com, JW Ulm, un especialista en terapia génica que ha publicado sobre la dirección tisular de vectores terapéuticos, 13 expresó su preocupación por la biodistribución de las LNP: “En la actualidad, se ha informado relativamente poco sobre la localización tisular de las LNP. “Los LNP se utilizan para encerrar el ARN mensajero que codifica la proteína de pico del SARS-CoV-2, y es vital tener información más específica sobre dónde van precisamente las nanopartículas liposomales después de la inyección”. 14
Se desconoce si las preocupaciones de Ulm podrían tener implicaciones para la seguridad de las vacunas.
Ulm dijo al BMJ : “Pfizer-BioNTech y Moderna hicieron un trabajo extraordinario al ampliar rápidamente la fabricación de un sistema tan novedoso, lo que es realmente un logro tecnológico histórico. Sin embargo, los estudios farmacocinéticos, con confirmación de laboratorio independiente, son esenciales para determinar la citotoxicidad potencial y la toxicidad macroscópica, especialmente dada la probabilidad de que las inyecciones de refuerzo duren meses o años, ya que los patrones de tráfico de tejidos de la carga útil de la vacuna de ARNm determinarán qué células y tejidos mueren. por células T citotóxicas en cada ronda”. Dada la variación en las formulaciones de LNP, no está claro qué tan relevantes son los experimentos anteriores con animales para responder esta pregunta.
Los reguladores y fabricantes contactados por The BMJ para este artículo no quisieron abordar ninguna de las preguntas planteadas por la rápida respuesta de Ulm.
Notas a pie de página
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Intereses en conflicto: He leído y comprendido la política de BMJ Group sobre declaración de intereses y no tengo intereses relevantes que declarar.
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Procedencia y revisión por pares: encargado; revisado por pares externos
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