Miocarditis aguda tras la tercera dosis de la vacuna BNT162b2 contra la COVID-19
DOI: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2022.01.004
Se han publicado casos de miocarditis aguda relacionada con la infección por el SARS-CoV-2, así como tras la administración de la primera y segunda dosis1 de la vacuna BNT162b2 o con monodosis de la Ad26.COV2.S2.
Se presenta el caso clínico de un varón de 24 años con enfermedad inflamatoria intestinal por enfermedad de Crohn en tratamiento con adalimumab, suspendido por cuenta propia 4 meses antes del ingreso hospitalario.
Fue vacunado con pauta completa (2 dosis) de BNT162b2 estando sin tratamiento con adalimumab. En la segunda dosis sufrió un dolor torácico autolimitado, sin registro clínico.
A las 24 h de recibir la tercera dosis de BNT162b2, presentó dolor torácico pericardítico y febrícula de 37,6°C y acudió a urgencias hospitalarias con electrocardiograma en ritmo sinusal a 71 lpm y elevación cóncava del segmento ST difusa y compatible con pericarditis aguda (figura 1). Se documentó en primera determinación un valor de troponina I ultrasensible de 11,183 ng/l (normal, < 34 ng/l) con pico de 17,650 ng/l a las 4 h del ingreso y posterior curva descendente, que pasó a 135 ng/l a los 5 días. Las serologías para patógenos cardiotrópicos mostraron IgM negativas con cribado de autoinmunidad básica negativo3.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 fue negativa en 2 muestras nasofaríngeas extraídas con 2 días de diferencia. No se disponía de serologías de IgM e IgG para SARS-CoV-2.
El ecocardiograma trastorácico no detectó alteraciones segmentarias de la contractilidad, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) del 56%, sin derrame pericárdico; el strain longitudinal global mostró alteración de la deformación segmentaria anterolateral basal y medial (–14%) en proyección apical. Permaneció asintomático tras iniciar ibuprofeno 600 mg/8 h y colchicina 0,5 mg/12 h. La cardiorresonancia magnética reveló ausencia de alteraciones segmentarias de la contracción y función sistólica del VI conservada (53%). Las secuencias potenciadas con T2-STIR mostraron hiperseñal en relación con edema en los segmentos inferior y laterales basales, laterales medios y anterior y lateral e inferior apicales; el pericardio tenía un grosor normal, sin derrame pericárdico. El realce tardío de gadolinio miocárdico detectó una localización subepicárdica y parcheada en los segmentos referidos (figura 2).
Secuencia potenciada en T2/STIR en plano de eje corto (A y B) y plano de 4 cámaras (C). Se identifica hiperseñal en relación con edema en los segmentos inferior y laterales basales, laterales medios y anterior y lateral e inferior apicales (flechas y puntas de flecha). Secuencia de realce tardío en planos de eje corto (D y E) y de 4 cámaras (F). En los segmentos referidos, se observa realce tardío de gadolinio parcheado en el miocardio subepicárdico (flechas).
Ante los hallazgos, se diagnosticó miocarditis aguda de predominio en la cara lateral del VI. La afección de diferentes segmentos miocárdicos correspondientes a distintos territorios coronarios y la excelente evolución clínica en tratamiento antiinflamatorio en un varón joven con bajo riesgo cardiovascular llevaron a descartar un estudio anatómico coronario o una biopsia endomiocárdica.
En un control ambulatorio a los 34 días, el paciente permanecía asintomático y en tratamiento con ibuprofeno y colchicina. El electrocardiograma mostró normalización de las alteraciones difusas previas y el ecocardiograma mostró strain longitudinal global sin alteraciones en la deformación global (–19%) o en la segmentaria. El paciente dio el consentimiento informado por escrito para la publicación del caso.
La enfermedad inflamatoria intestinal se asocia con más aparición de miocarditis aguda que en la población general, principalmente en la fase de exacerbación aguda4.
Nuestro paciente no presentaba síntomas intestinales en el momento de diagnosticarse el cuadro cardiaco. Se ha hipotetizado la existencia de un mecanismo de mimetismo molecular en individuos genéticamente predispuestos tras la vacuna, que puede propiciar afecciones inmunitarias5. No existen publicaciones sobre miocarditis aguda en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tras la vacunación contra el SARS-CoV-2, en ninguna de las dosis; nuestro caso clínico es el primero en documentarlo.
En tratamiento con adalimumab, se ha descrito un caso de miocarditis necrosante eosinofílica aguda6. En nuestro paciente no se documentó eosinofilia periférica y había abandonado el tratamiento.
Aunque no disponemos de serologías de SARS-CoV-2, la estrecha relación temporal con el inicio de los síntomas tras la vacunación, la PCR negativa para SARS-CoV-2 en 2 momentos diferentes, que descartó una posible infección como causa de la miocarditis, los resultados negativos en el amplio estudio serológico y molecular de patógenos cardiotropos y la ausencia de autoinmunidad documentada permiten establecer la asociación entre la tercera dosis de la vacuna BNT162b2 y la miocarditis aguda de nuestro paciente.
En resumen, se presenta el primer caso clínico reportado de miocarditis aguda tras la tercera dosis de BNT162b2, con un curso clínico banal y sin complicaciones. Es conveniente valorar este diagnóstico en pacientes con clínica compatible tras la tercera dosis de la vacuna BNT162b2 aunque no se hayan presentado reacciones adversas con las dosis previas.