BMJ 2020 ; 369 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1847 (Publicado el 12 de mayo de 2020). BMJ 2020;369:m1847
El mundo de la investigación médica está respondiendo a la pandemia de COVID-19 a una velocidad vertiginosa. Se ha producido una vorágine de investigación global, con consecuencias diversas. Entre los aspectos positivos se incluyen un mayor acceso abierto a los estudios sobre la COVID-19, una mayor colaboración, una gobernanza más ágil y la aprobación ética de nuevos estudios clínicos, y un uso más amplio de preimpresiones. Sin embargo, se han evidenciado numerosos problemas. Antes de la pandemia, se estimaba que hasta el 85 % de la investigación se desperdiciaba debido a preguntas deficientes, un diseño deficiente de los estudios, la ineficiencia de la regulación y la conducta, y la falta o mala presentación de los resultados.<sup> 1</sup> Muchos de estos problemas se agravan en la investigación sobre la COVID-19, a lo que contribuyen las presiones de tiempo y una infraestructura de investigación inadecuada.
Ensayos
Se ha registrado una cantidad extraordinaria de ensayos sobre la COVID-19 desde el inicio de la pandemia. El registro ClinicalTrials.gov de la Biblioteca Nacional de Medicina enumera 1087 estudios sobre la COVID-19, y aunque algunos proporcionarán información útil, muchos son demasiado pequeños y están mal diseñados para ser útiles, lo que simplemente contribuye a la controversia sobre la COVID-19. De los 145 ensayos registrados sobre hidroxicloroquina, por ejemplo, 32 tienen un tamaño de muestra planificado de ≤100 pacientes, 10 no tienen grupo control y 12 son comparativos pero no aleatorizados. Las medidas de resultado varían ampliamente, y solo 50 parecen ser multicéntricos. Sorprendentemente, solo uno proporciona un protocolo, e incluso los limitados detalles del registro revelan una alteración injustificada de los resultados .
El desequilibrio en los temas de los ensayos es preocupante, en particular la escasez de ensayos sobre intervenciones no farmacológicas. A pesar de que estas son el pilar de la mitigación actual,<sup> 3</sup> solo encontramos dos ensayos sobre mascarillas en ClinicalTrials.gov y ninguno que examine el distanciamiento social, el efecto o la adherencia a la cuarentena, la higiene de manos u otras intervenciones no farmacológicas. La financiación de la investigación sobre la COVID-19 refleja este lamentable desequilibrio. Una búsqueda en el Rastreador de Proyectos de Investigación de la COVID-19, una base de datos en tiempo real de proyectos financiados contra la COVID-19, prácticamente no encontró investigación primaria sobre los efectos de las intervenciones no farmacológicas en la transmisibilidad, en comparación con cientos de proyectos de intervención farmacológica con un valor de al menos 74 millones de dólares (60 millones de libras esterlinas; 67 millones de euros).<sup> 4</sup>
Preimpresiones
Las preimpresiones han proporcionado un valioso acceso temprano a los resultados de los estudios. Las publicaciones en MedRxiv han aumentado más del 400% (de 586 durante las últimas 15 semanas de 2019 a 2572 durante las primeras 15 semanas de 2020), mientras que las visualizaciones y descargas se han multiplicado por 100. 5 Sin embargo, muchas preimpresiones están mal informadas. Al revisar sistemáticamente la proporción de casos asintomáticos de covid-19, descubrimos que el marco muestral de la mayoría de los estudios no estaba claro, los casos faltantes no estaban documentados y el término “asintomático” no estaba definido. También identificamos discrepancias entre el texto y las tablas. Muchos de estos problemas podrían corregirse antes de la publicación completa (lo que no siempre ocurre), pero la información deficiente está complicando la evaluación y síntesis de la investigación que ya se está llevando a cabo.
El acceso a preprints también ha llevado a una difusión irresponsable, ya que los medios de comunicación publican estudios defectuosos. El preprint del primer estudio publicado sobre hidroxicloroquina, publicado el 20 de marzo de 2020 (un estudio no aleatorizado de 46 pacientes con análisis inadecuados ) ha sido citado 520 veces, mientras que un ensayo aleatorizado más amplio sobre hidroxicloroquina, publicado en MedRxiv el 14 de abril y que no mostró beneficios, ha recibido mucha menos atención. La atención mediática desequilibrada al primer estudio ha desencadenado una ola de lo que probablemente sea en gran medida investigación innecesaria o mal dirigida: se han registrado 135 estudios sobre hidroxicloroquina en ClinicalTrials.gov desde el 20 de marzo.
Desperdicio, duplicación
Es importante replicar algunos estudios, pero la duplicación innecesaria de estudios es un desperdicio. El gran número de ensayos registrados que evalúan la hidroxicloroquina es un ejemplo, pero también se está desperdiciando información en otros tipos de investigación. Se han realizado al menos cinco revisiones sistemáticas de mascarillas para personas en la comunidad en paralelo. 8 9 10 11 12
La infraestructura de investigación existente para facilitar la colaboración y la comunicación es extremadamente limitada, y las deficiencias del sistema se hacen más evidentes debido al ritmo y el volumen de la investigación sobre la COVID-19. No existen registros para la mayoría de los tipos de estudios. Ante la urgencia mundial de investigar una enfermedad, un portal centralizado y accesible (alojado por la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo) con todas las investigaciones y síntesis en curso sería invaluable.
Varias colaboraciones de investigación importantes están involucradas en la investigación de la covid-19. Quizás la más notable sea la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI), que ya contaba con financiación y mecanismos de coordinación para vacunas, que está desarrollando y probando ocho vacunas candidatas en paralelo. De manera similar, la infraestructura de ensayos multicéntricos del Reino Unido ha hecho posible el ensayo RECOVERY de cuatro tratamientos para la covid-19; ha reclutado a más de 9000 pacientes de 173 centros en menos de dos meses. 13 Pero hay pocos ejemplos de este tipo, y ha faltado coordinación en muchas áreas importantes de la investigación sobre pandemias. Dado el riesgo de que una vacuna sea ineficaz, parcialmente efectiva o se retrase, existe una necesidad urgente de un organismo similar a la CEPI que pueda coordinar y apoyar la investigación desatendida sobre intervenciones no farmacológicas como el distanciamiento, la higiene de manos, las mascarillas, el rastreo y las modificaciones ambientales, que hasta ahora han sido los únicos medios eficaces de control.
El enorme desperdicio de investigación existente no es nuevo, pero se ha visto exacerbado por la prisa por investigar impulsada por la pandemia. Si bien la mala calidad de la investigación sobre la COVID-19 requiere atención inmediata, otros problemas deben abordarse a largo plazo, y sin duda antes de la próxima pandemia.